光疗后新生儿经皮胆红素测定值与血清胆红素值

2019-05-15

通过建立光疗结束时遮光材料覆盖区域新生儿经皮胆红素测定(TcB)值与血清胆红素(TSB)值关系的数学模型,为临床光疗后的新生儿用TcB来推算新生儿实际TSB值提供理论依据。
 
方法
 
2013.10-2014.6期间随机选择温州医科大学附属乐清医院新生儿科住院的261例病理性黄疸患儿,根据胎龄大小分为:足月儿组(42周>胎龄≥37周)、晚期早产儿组(胎龄34~36+6周)和早、中期早产儿组(28周≤胎龄<34周)。给予单面或双面光疗,光疗时在额部、前胸部测经皮胆红素区域用遮光材料覆盖,测定光疗前后额部、前胸部、会阴部的经皮胆红素各3次,测量同时抽血检测TSB,比较两者的相关性。
 
结果
 
共261例患儿纳入研究,男:女=1.46:1,足月儿组169例,晚期早产儿组63例,早、中期早产儿组29例。新生儿光疗结束时,所有病例中,额部与前胸部TcB值与TSB值相关性好(分别为t=3.63,7.90;P均<0.01),但会阴部两者相关性差(t=1.21,P=0.23)。足月儿组中,额部和前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性好(分别为r=0.83,0.85,P均<0.01),以前胸部TcB值与TSB值相关性最佳。晚期早产儿组中,前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性好(r =0.84,P<0.01),但额部两者的参数t检验结果无统计学意义(t=-0.29,P=0.77),不能参加回归方程。早、中期早产儿组中,额部和前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值两者的参数t检验结果无统计学意义(分别为t=1.96,P=0.06;t=0.59,P=0.52)。因此,胎龄≥34周新生儿前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性最佳,可以建立回归方程如下:TSB=1.07×TcB-1.06,r=0.85,r2=0.72。为方便临床医生计算,可简化为TSB≈ 1.07×(TcB-1),当新生儿黄疸指数在8-25mg/dl这个范围时,TcB值相当于实际的TSB值。
 
结论
 
对晚期早产儿和足月儿,光疗结束后前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值的关系可以建立数学模型,当新生儿黄疸指数在8-25mg/dl这个范围时,可用TcB代替TSB测定。
 
关键词
 
新生儿;黄疸;血清总胆红素;经皮胆红素测量
 
Mathematical model research on transcutaneous bilirubin and total serum bilirubin after phototherapy
 
Abstract:Objective To compare transcutaneous bilirubin (TcB) readings with total serum bilirubin (TSB) after phototherapy, then make mathematical model between them, estimating the range of TcB where confirmation through blood sampling can be avoided. Methods 261 neonates with hyperbilirubinemia receiving in-hospital single or double side phototherapy underwent TcB measurements (device JH20-1B, TcB) alongside routine TSB before and after treatment. TcB measuring sites on forhead, sternum and perineum were covered with shading material during phototherapy. Three sites (on forhead, sternum and perineum) were measured each for three times. The clinical data was analyzed from October 2013 to June 2014 in The affiliated Yueqing hospital of Wenzhou Medical University. They were divided into three groups by gestational age: full-term infant(42w>GA ≥37w)、late preterm infant(34-36+6weeks)、 early and mid preterm infant (28w≤GA<34w). Results Two hundred and sixty-one neonates with hyperbilirubinemia were enrolled and the ratio of male:female was 1.46:1. There were 169 full-term newborns、63 late preterm infants and 29 early and mid preterm infants . In all cases, there were good correlation between TSB and TcB at the forehead and midsternum sites after phototherapy(t=3.63,7.90;P<0.01). There was no good correlation at perineum site(t=1.21,P=0.23). In full-term group , There were good correlation between TSB and TcB at the forehead and midsternum(r=0.83,0.85,P<0.01),especially at the midsternum site. In the late preterm group, TcB measured at the midsternum showed a strong correlation with TSB measured in the laboratory (r=0.84,P<0.01). There were no good correlation at the forehead site(t=-0.29,P=0.77). In the early and mid preterm group, There were no good correlation at the forehead and midsternum sites( t=1.96,P=0.06;t=0.59,P=0.52).Therefore, the best correlation between TcB and TSB was ≥34w infants in the midsternum site which covered with shading material during phototherapy. The linear regression was TSB=1.07×TcB-1.06,r=0.85,r2=0.72. It can be simplified TSB≈ 1.07×(TcB-1)for convenience, When the jaundice index rang from 8 to 25 mg/dl, TcB amount to TSB.. Conclusions In full term and late preterm infants, TcB measured at the midstermun site which covered by black paperboard and TSB after phototherapy can make mathematical model. When the jaundice index rang from 8 to 25 mg/dl, TcB can take place of TSB.
 
Key words: Neonate;Jaundice;Total serum bilirubin;Transcutaneous bilirubin measurements
 
黄疸是新生儿期常见问题,严重的高胆红素血症将导致新生儿神经系统损害,美国儿科学会[1]早在2004年制订了新生儿黄疸的监测、预报和治疗的指南,指导临床及时干预避免核黄疸发生。在中国,胆红素脑病仍时有发生,2009年我国28家医院共报道348例胆红素脑病病例[2],对社会及家庭造成严重后果。因此,及时鉴别出高危患儿并尽早干预显得尤为重要,静脉血(或动脉血)自动生化分析仪测定血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)一直是诊断新生儿高胆红素血症的金标准,但需要血管穿刺,操作上有一定难度,而且有增加出血、感染和医源性失血的风险。而经皮测胆红素(transcutaneous bilirubin measurements,TcB)是一种无创、安全和方便的方法,临床上作为新生儿期高危黄疸的筛查,其与TSB相关性好[1,3],但光疗后6 h内TcB水平显著低于TSB水平[4]。因此,对光疗结束后的新生儿,常规TcB测定方法不能准确地预测血清TSB值。临床工作中发现,光疗结束时眼眶、会阴部等遮挡部位黄疸明显高于没有遮挡部位,遮挡部位黄疸是否与血清TSB值具有相关性?能否建立数学模型?本研究通过测定额部、前胸部和会阴部遮光材料覆盖部位的TcB值,同时测血清TSB值,比较不同测量部位TcB值与血清TSB值的相关性,希望能建立数学模型。
 
1 对象和方法
 
1.1 研究对象
 
2013年10至2014年6月在乐清市人民医院新生儿科住院的出现黄疸并予光疗治疗的的患儿最为研究对象。研究对象入选标准:①日龄<28 d;②病理性黄疸诊断及光疗指征参照美国2004版黄疸指南[1](≥35周新生儿)和美国[5]、南非[6]的早产儿和低出生体重儿黄疸治疗指南;③剔除其中结合胆红素升高者;④剔除光疗结束24 h内再次光疗及额部、前胸部有大片色素沉着的患儿。本研究经医院伦理委员会批准且获得家属知情同意。
 
1.2 方法
 
光疗患儿佩戴SunnyBaby光疗眼罩,并在额部、前胸部正中区用2×2cm大小遮光材料(黑色卡纸)遮盖,会阴部尿不湿遮盖。TcB测量仪为南京理工大学科技咨询开发公司生产的JH20-1B型经皮黄疸仪。光疗前,额部、前胸部、会阴部遮盖区各测3次TcB,取平均值,同时测TSB。根据黄疸深度,采取单面光疗或双面光疗,单面光疗20 h,双面光疗16 h。光疗结束时,额部、前胸部、会阴部遮盖区再次测3次TcB值,取平均值,同时在半小时内抽血测TSB。TSB测定采用西门子公司的全自动生化分析仪。入选研究对象按照出生胎龄分为[7]:42周>胎龄≥37周组(足月儿组),34~36+6周组(晚期早产儿组),28周≤胎龄<34周(早、中期早产儿组)。
 
1.3 统计学分析
 
采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示,多组间比较采用多因素方差分析;各组每个部位TcB值和TSB值比较采用配对 t 检验;数据分析采用描述性统计分析,简单线性回归分析和散点图技术。通过评估TcB值和TSB值之间的相关系数r,并用直线回归方程呈现数学模型。所有检验以双侧检验P<0.01为差异有统计学意义。
 
2 结果
 
2.1 研究对象一般情况
 
符合条件入选新生儿共261例,男155例、女106例,出生胎龄28.5~41.9周,出生体质量1200~4650 g,入选时日龄中位数4 d(0.5~28 d)。其中,≥37周组169例,34~36+6周组63例,<34周组29例;各组新生儿的性别、出生胎龄、出生体质量、生产方式、光疗方式、光疗开始日龄、光疗前后TSB值和3部位TcB值见表1。
 
2.2 光疗前各组新生儿三个不同部位TcB值与TSB值比较
 
光疗前,所有病例中,额部与前胸部TcB值与TSB值相关性好(分别为t=6.38,5.76;P均<0.01),参数t检验结果有统计学意义;但会阴部两者相关性差(t=0.99,P=0.32),参数t检验结果无统计学意义,不能参加回归方程。
 
足月儿组中,前胸部TcB值与TcB值相关性比额部更佳(分别为r=0.856,0.801;r2=0.733,0.642;P均<0.01)。
 
晚期早产儿组中,前胸部TcB值与TSB值相关性良好(r=0.83,r2=0.689,P<0.01),但额部的参数t检验结果无统计学意义(t=2.21,P=0.03),不能参加回归方程。
 
早、中期早产儿组中,前胸部TcB值与TSB值相关性比额部更佳(分别为r=0.686,0.684;r2=0.471,0.468;P均<0.01)。
 
光疗前3部位分组的直线回归散点图见图1。
 
2.3光疗后各组新生儿三个不同部位TcB值与TSB值比较
 
新生儿光疗结束时,所有病例中,额部与前胸部TcB值与TSB值相关性好(分别为t=3.63,7.90;P均<0.01),参数t检验结果有统计学意义,但会阴部两者相关性差(t=1.21,P=0.23),参数t检验结果无统计学意义,不能参加回归方程。光疗后三个不同部位分组的直线回归散点图见图2。
 
足月儿组中,额部和前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性好(分别为r=0.83,0.85,P均<0.01),以前胸部TcB值与TSB值相关性最佳。
 
晚期早产儿组中,前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性好(r =0.84,P<0.01),但额部两者的参数t检验结果无统计学意义(t=-0.29,P=0.77),不能参加回归方程。
 
早、中期早产儿组中,额部和前胸部的黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值两者的参数t检验结果无统计学意义(分别为t=1.96,P=0.06;t=0.59,P=0.52),不能参加回归方程。
 
因此,可以得出胎龄≥34周新生儿前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性最佳,可以建立回归方程如下:TSB=1.07×TcB-1.06,r=0.85,r2=0.72。为方便临床医生计算,可进行简化,TSB≈ 1.07×(TcB-1)。从这个公式可以推算,当Tc值B处于8-25mg/dl时,TSB ≈ TcB;当TcB值小于8mg/dl时,TSB ≈ TcB-1。临床上大多新生儿黄疸指数在8-25mg/dl这个范围,也就是说,对胎龄≥34周新生儿,光疗结束后前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值相当于与实际的TSB值。
 
3 讨论
 
TSB检测是一种侵入性的操作,会导致新生儿疼痛、压力,增加感染,反复抽血检查还导致医源性失血的风险,同时还增加护士的工作量。因此,无创的TcB有它的优势,可以得到新生儿黄疸水平的即时信息,通常比肉眼评估更有优势[8],可做为一般新生儿黄疸的筛查方法[9]。TcB是一种有效的预测黄疸的方法,虽然不同的仪器测量结果有偏差,但很多文献[10-13] 已证实在新生儿,包括足月儿、≥28周早产儿,其准确性高,安全可靠,足月儿相关性更佳,可以不考虑胎龄和肤色的影响,相关系数在0.68-0.96之间;敏感性,特异性和阴性预测值从0.67到1.0[11]。因此,它是一种无痛评估新生儿黄疸的可取方法。
 
但对于新生儿黄疸病人,接受光疗后皮肤胆红素浓度比血液中胆红素浓度下降更快,光疗结束时TcB测量不能反映体内真实的胆红素水平,不能准确地预测血清TSB值。尤其是光疗后6 h内TcB水平显著低于TSB水平[4],需要光疗后等待18~24 h,才能使TcB测量水平重新接近TSB水平[14],说明光疗后24 h内TcB与TSB的相关性欠佳。但对于光疗结束后的新生儿,往往需要即刻评估是否需要继续接受光疗。为了准确了解血液中胆红素水平,临床上需要再次抽血检查,这无疑会增加患儿的痛苦和护士的工作量。我们临床工作中发现,光疗结束时眼眶、会阴部等遮挡部位黄疸明显高于没有遮挡部位,遮挡部位TcB测定是否与血清TSB值具有相关性?能否准确反映血液中的TSB水平?
 
本研究发现,光疗前,额部和前胸部作为TcB测量部位能较准确地估计TSB,而会阴部测量不能很好地代表实际TSB值;在不同胎龄组两者相关性有区别,在足月儿组中相关性更好,但不管在哪个胎龄组,均以前胸部测量相关性最好。在光疗后,通过遮光材料覆盖区域的TcB值与血清胆红素值比较,发现额部和前胸部TcB与TSB相关性好,但在足月儿组中,两者相关性更好,晚期早产儿中,前胸部两者相关性好,两者相关系数与文献报道[10-13]的光疗前两者的相关系数接近。因此,可以得出胎龄≥34周新生儿前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值与TSB值相关性最佳,可以建立回归方程如下:TSB=1.07×TcB-1.06。从这个公式可以推算,当Tc值B处于8-25mg/dl时,TSB ≈ TcB;当TcB值小于8mg/dl时,TSB ≈ TcB-1。临床上大多新生儿黄疸指数在8-25mg/dl这个范围,也就是说,对胎龄≥34周新生儿,光疗结束后前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值相当于与实际的TSB值。不论光疗前后,前胸部为最佳测量部位。
 
因此,根据我们的初步研究结果表明,可将光疗结束后前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值用于评估光疗效果及指导临床治疗,指导临床是否需要进一步光疗同时,可减少血液采样和由此造成的患儿疼痛,并减少了医疗费用。
 
最近有文献报道[15],尽管光疗后TcB测量低估TSB水平,尤其是最初的8 h内,但在安全的黄疸值范围内,TcB测量可以评估TSB,并减少了婴儿采血。但从我们的研究结果可以看出,前胸部黑色卡纸遮盖区域的TcB值与实际的TSB值非常接近,完全可以代替血液TSB测定。
 
综上所述,对于胎龄大于34周的新生儿黄疸,光疗时使用遮光材料覆盖胸部,光疗结束时测定覆盖区域的TcB值,可以准确反映新生儿血液中胆红素水平,具有操作简单、方便、易于接受的优点,可以避免反复采血导致的创伤和医源性失血等不良事件发生,值得临床推广使用。
 
参考文献
 
[1]American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J].Pediatrics, 2004, 114(1):297-316.[PMID:15231951]
 
[2]Yu Z,Han S,Wu J, et al. Validation of transcutaneous bilirubin nomogram for identifying neonatal hyperbilirubinemia in healthy Chinese term and late-preterm infants: a multicenter study[J].J. Pediatr, 2014, 90(3):273-8.[PMID: 24508013].
 
[3]Rylance S, Yan J, Molyneux E. Can transcutaneous bilirubinometry safely guide phototherapy treatment of neonatal jaundice in Malawi?[J].Paediatr Int Child Health, 2014, 34(2):101-107.[PMID:24090969]
 
[4]Fonseca R, Kyralessa R, Malloy M, et al. Covered skin transcutaneous bilirubin estimation is comparable with serum bilirubin during and after phototherapy[J].J Perinatol, 2012, 32(2):129-131.[PMID: 21818063]
 
[5]Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2003, 88(6):F459-462.[PMID:14602690]
 
[6]Horn AR, Kirsten GF, Kroon SM,et al. Phototherapy and exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinaemia: neonatal academic hospitals' consensus guidelines for South African hospitals and primary care facilities[J].S Afr Med J, 2006, 96(9):819-824.[PMID:17068653]
 
[7]王卫平,毛萌,李廷玉,等.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:93.
 
[8]Maisels MJ. Noninvasive measurements of bilirubin[J].Pediatrics, 2012, 129(4):779-781.[PMID: 22430459]
 
[9]Wainer S, Rabi Y, Parmar SM, et al. Impact of skin tone on the performance of a transcutaneous jaundice meter[J].Acta Paediatr, 2009, 98(12):1909-1915.[PMID:19764923]
 
[10]Akahira-Azuma M,Yonemoto N,Ganzorig B, et al. Validation of a transcutaneous bilirubin meter in Mongolian neonates: comparison with total serum bilirubin[J].BMC Pediatrics, 2013, 13(2):151-151.[PMID:24074043]
 
[11]Schmidt ET, Wheeler CA, Jackson GL, et al. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates[J].J Perinatalo 2009, 29(8):564-569.[PMID:19322191]
 
[12]Sajjadian N, Shajari H, Saalehi Z, et al. Transcutaneous bilirubin measurement in preterm neonates[J].Acta Med Iran, 2012, 50(11):765-770.[PMID:23292629]
 
[13]Chawla D, Jain S, Kaur G, et al. Accuracy of transcutaneous bilirubin measurement in preterm low-birth-weight neonates[J].Eur J Pediatr, 2014, 173(2):173-179.[PMID:23955487]
 
[14]Tan KL, Dong F. Transcutaneous bilirubinometry during and after phototherapy[J].Acta Paediatr, 2003, 92(3):327-331.[PMID:12725548]
 
[15]Grabenhenrich J, Grabenhenrich L, Bührer C, et al. Transcutaneous Bilirubin After Phototherapy in Term and Preterm Infants[J].Pediatrics, 2014, 134(5):e1324-e1329.[PMID: 25332501]


扫描二维码分享到微信

在线咨询
联系电话

0757-29899929